2019年3月18日开始,上海市第六人民医院老年科开设认知障碍专病门诊开始了。只要普通门诊的挂号费,就可以看副主任医生,而且每天上下午都有。李医生与苗医生看记忆门诊有10多年的临床经验。所以,目前,六院的认知障碍门诊,有3个医生,分别是:郭起浩 主任医师出诊时间:周二上午(13楼特需门诊) 周四全天(10楼专家门诊)李 蔚副主任医生出诊时间:周一至周五,除周四下午(5楼专病门诊)苗 雅副主任医生出诊时间:周四下午(5楼专病门诊)地址:上海市宜山路600号第六人民医院
诸位病友大家好!本人,郭起浩,工作单位已经改为上海市第六人民医院老年病科,看老年神经内科门诊。近3个月,都在办理各种手续,并装修神经心理室。目前,手续已经全部办理结束,心理室也已经装修完毕——有4个安静的评定室,这是看记忆障碍门诊必不可少的装备。我现在的门诊时间是,周2上午特需门诊,周4全天专家门诊,为什么不开设普通门诊呢?因为普通门诊没有空的诊室了,等待有诊室空出来就立即开设。我也将尽可能回答病友的提问。谢谢!
人类大脑的灵敏程度无可限量,而大脑功能的衰退同样深深吸引着医学科学界持续不断地探索其究竟。进入老年期后,人类面临三大劲敌:衰老、退变和疾病,三者对大脑正常的认知功能的影响非同寻常。预测和评估老年人的认知与情绪行为,是正常衰老、是生理退变、还是疾病改变,对深入探知大脑的功能及其变化至关重要,也是一项意义深远的临床研究。阿尔茨海默病、帕金森病、脑血管病、高血压、2型糖尿病等,多数都是老年病,与正常老化关系密切。这些疾病的发生发展对大脑功能的伤害是否能预测呢?如何进行有效干预呢?介乎于正常衰老与严重认知功能障碍(通俗地说,也就是痴呆)之间的一种中间过渡状态——老年轻度认知功能损害,是目前国内外干预的主要靶点,借此延缓痴呆的发生与进展。有一些老人,主观上觉得记性不好,丢三落四,个体感知到自身认知功能较之前下降,但一系列神经心理学检查仍在正常范围内,这种状态目前被称为主观认知减退。在进一步检查中,研究发现,不同阶段的认知功能障碍患者脑脊液中的β-淀粉样(Aβ)蛋白或者β-淀粉样显像的PET扫描,均存在一定程度的变化。许多主观认知功能障碍人群Aβ蛋白表达已经开始变化。因而,医学界认为,大脑中Aβ蛋白的沉积变化对认知功能的下降具有高度准确的预测价值。同时,临床研究者发现通过全面精细的神经心理量表评估,也有可能达到有创或昂贵检查获得的预测结论。评估和确定认知功能的目的在于明确是否存在认知功能的改变、判断认知功能异常的类型、程度、性质和范围,提供治疗方案、制定康复计划以及判断临床治疗疗效,为药物及康复治疗提供依据。上海交通大学附属第六人民医院老年病科郭起浩教授认为,为门诊与病房的病人提供一套标准化的认知与情绪行为的评估,协助诊断与治疗,这对于精准诊疗病人、提高医疗质量有极大的帮助。神经心理测验是认知障碍的核心检查项目,临床上大有用武之地,日前专门开展这些心理预测评估的神经心理室在市六人民医院老年病科应运而生,其四间安静的独立的评定室(硬件)、纸质版和电子版相结合的测验方法(软件),均按照国际先进标准设置。在发达国家,标准化认知评估用于阿尔茨海默病的分期是由来已久的传统,用于脑功能研究正随着影像学的发展而方兴未艾。作为国内神经心理测验编制与汉化修订的主要推手,郭起浩教授表示,在临床上开展“根据影像学结果验证认知评估的有效性与准确性”与“根据认知功能评估揭示人类大脑的处理加工机制”是一枚硬币的两个面,通过临床长期随访、积累大量数据进行分析研究,将为老年科的诊疗水平迈上新台阶打下夯实的基础。潘嘉毅
前一段时间,美国认知障碍专家对于美国总统特朗普的认知评估结果议论纷纷。作为老人体检项目,特朗普做了一份认知筛查量表,获得满分。专家质疑的是,这些量表的项目是公开的,特朗普会不会在正式测试前知道了这些项目?也就是作弊?这也是认知测验的矛盾之处,项目不公开,就无法推广应用,或者受众非常有限(就象韦氏智力测验),而项目公开,就可能存在练习效应,老人在门诊前已经做过这些题目了。所以,在六院的神经心理室,既有大家公认的筛查量表,也有材料保密的心理测验,互相参照。
一篇文献
学者老王到北京开学术会议,因为会议期间要保持安静,老王就把手机调到静音,又担心不能及时收到重要的信息,就把手机放在桌面上,开完会就赶飞机回沪,到了机场,一摸口袋,手机还在会场桌面上呢——相信很多人到了一定年纪,有这样的遗忘事故发生,并且禁不住怀疑自己是不是患上了老年痴呆。那么,这些生活中发生的事对于预测老年痴呆有用吗?首先,让我们了解一下老年人一般的认知功能的分布状况吧。所谓认知功能,是人类心理活动的一种,是指个体认识和理解事物的心理过程,由多个认知域组成,包括记忆、注意、计算、时空间定向、空间结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中,可以通过问讯了解老人以上各方面的情况,有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。老年期痴呆是最严重的认知功能缺损,约占老年总人口的5%~10%左右,其中阿尔茨海默病是最常见的老年期痴呆类型,占痴呆总数的2/3,它的诊断要点是2个以上认知领域障碍及严重度达到职业或社交能力受损。阿尔茨海默病肯定存在情景记忆损害,但是患者是否意识到自己的记忆问题而主动就诊呢?临床观察到不同的患者之间的健忘主诉存在巨大的差异。有的承认自己存在记忆障碍,也有的患者不承认自身记忆丧失,这对于患者的安全(如易外出迷路)和干预效果(如不愿配合检查、不愿服药)非常不利,使照料者负担加重而影响家庭生活质量。值得注意的是,部分痴呆是可逆的,寻找这些痴呆的病因是我们记忆门诊的重要任务之一。轻度认知损害:轻度认知损害被认为是介于正常衰老和痴呆之间的过渡状态,约占老年总人口的15%~20%,它对于痴呆的早期诊断或预测具有非常重要的意义,它的特征、诊断、分类、发病机理和转归是当前老年神经流行病学、神经影像学、分子生物学和药物干预试验研究的热点。轻度认知损害的诊断标准的要点是必须有认知功能减退的主诉,最好有一个知情者确认;神经心理测验证实存在客观的认知功能损害;日常生活活动基本保存;没有痴呆。通俗地说,“轻度认知损害”有它的上限和下限,准确识别需要一系列的检查,不是简单的根据主诉确诊的。神经心理测验的方法与文化背景相关,笔者针对中国文化背景的老年轻度认知损害患者的识别与诊断,不断优化各种神经心理测验方法、提出一系列认知功能评估手段,已经发表在国内外专业杂志上。认知抱怨:这部分老人经常抱怨自己有认知损害,最常见的是记忆减退,也有的表现为命名不能和概念形成障碍,部分老人因为担心进一步发展为痴呆而主动就诊、就治,但是所有认知神经心理测验在正常范围,他们少数是脑器质性疾病所致认知障碍,多数是焦虑抑郁等神经症性心理障碍的表现。社区老人中约30%有“认知抱怨”,这些不大突出的认知症状有什么临床意义?它会演变为痴呆吗?病人、家属和临床医生对此都非常关注,它与轻度认知损害有什么关系?在一项持续15年以上的随访研究中,有学者发现那些貌似微不足道的主诉是有意义的,可以用来预测认知减退或痴呆,年龄匹配的有健忘主诉和没有健忘主诉的老年人在思维方式、大脑海马灰质密度和海马容积(海马是记忆中枢)和大脑皮层代谢水平方面存在细微差异。当然,也有相反的调查结果,认为这些“认知抱怨”仅仅是心理障碍如抑郁、失眠和人格改变的反映,与痴呆没有因果关系。医学的发展日新月异,目前通过正电子发射型计算机断层显像(PET)或脑脊液检查可以比较准确地预测这些老人是否会转化为痴呆,但是,是否在临床常规开展这些预测性检测还存在伦理学上的争议,这就象检测遗传性疾病的致病基因一样,在缺乏有效的干预手段的情况下,许多患者仍愿不知道自己患有潜在的致命性疾病。成功老年:医学上,目前还没有国际公认的何为“成功老年”的诊断标准,尽管成功老年的流行病学调查、认知特征、行为模式、脑血流和脑代谢机制已经有相当多的研究。一般认为,有良好的自我健康评价、日常生活能力正常、客观的神经心理测验得高分(至少在正常范围)和躯体功能无残疾是诊断成功老年的基本要求。很显然,成功老年人是健康的模范,他们生活在社区,医院难觅其踪影。流行病学调查发现成功老年人约占老年总人口的50%。迄今为止,成功老年、认知抱怨、轻度认知损害等作为诊断实体还不稳定、边界不够清晰、预后变化多端。比如,被检老人目前属于“轻度认知损害”组,明年复查既可能属于“认知抱怨”组、也可能转化为痴呆组、还可能依然是“轻度认知损害”组。人到老年,躯体和精神疾病增多,轻度的听力障碍、视力障碍、轻度的脑供血不足、轻度的情绪问题等相当普遍,从而对细致的认知功能检测结果产生一定的影响,增加了不同认知障碍组别的界定的困难。回到文首的遗忘事件,它的价值不能孤立地看,既不能肯定地说它与未来许多年后的痴呆无关,也不能肯定就是一个预测标志,必须与系统的神经心理测验、神经影像学检查相结合,有的情况下还需要参考电生理学、实验室检查、甚至脑脊液分子生物学检查结果。早期诊断、早期干预有助于提高老年人的生活质量,由于“认知抱怨”和“轻度认知损害”涉及千家万户,目前国内外对其形成机制、影响因素(包括生活方式和饮食习惯)、脑结构基础、认知特征和预后转归等各个环节的研究方兴未艾。随着我国社会老龄化、白发浪潮的到来,这些研究对于政府部门制定与时俱进的合理的公共卫生政策将产生相当深远的影响。
阿尔茨海默病的病程可以几年,十几年或更长,因此,一旦被诊断为老年性痴呆,为病人以后的生活做一个最适合的安排是非常关键的。 应该如何来安排阿尔茨海默病病人的生活呢? 1、做好一个护理者 护理者首先应该认识到阿尔茨海默病并不是“精神错乱”,同时要让病人及其周围的家人和朋友正确认识阿尔茨海默病这个疾病。经常询问医生或与其他护理者进行交流,这些都是很好的办法。 2、控制病人的外出活动 保证阿尔茨海默病病人的安全是家庭成员的一项主要责任,最危险的就是让病人经常在街头徘徊。家庭成员常常无法控制这种行为,因而要控制病人外出。 当然,为防止意外,可以在病人身上放置一张写有病人姓名、住址和电话号码的卡片,以便病人迷路时路人能将其及时送回。在晚上,锁上房门也是一种防止病人外出的有效方法。 3、创造安全的空间,避免伤害 即使在家中,一些对于普通人安全的环境对阿尔茨海默病病人可能也有一定危险性。所以,必须对家中进行全面的检查,要注意以下问题: 去除容易引起病人摔倒的危险因素,如绳索、破旧的垫子、易滑的地板、不平的地面等。 将杀虫剂、汽油、药品等危险物品放置在病人不能拿到的地方。 妥善处理火炉和家用电器,将火炉开关隐藏起来,家用电器用完后,要拔掉电源,并放置在安全的地方。 将清洁用水的温度调整至37摄氏度以下,以免烫伤。 在浴室安装可抓的扶拦,并在浴缸和淋浴器下放防滑垫。 拆除厕所和卧室的门锁。 在生活都安排就绪后,对阿尔茨海默病病人的护理便成为其生活中最主要的部分。 阿尔茨海默病病人的特殊护理技巧1、吃饭 (1)每天至少陪病人吃一顿饭,这样可以增加感情的交流。 (2)将食物切碎,如果病人容易噎住,给一些软食。 (3)食物应富含纤维素以防便秘,并保证每天摄取足够的水分。 (4)减少影响病人吃饭的因素,如确保光线充足,使食物更有色彩,拿走调味品等。 (5)减少分心的事,确保病人安心就坐。 (6)安全提示:因病人对温度不敏感,不要给病人太烫的食物;提醒病人细嚼慢咽。 2、衣物和装饰品 (1)避免病人自行选择衣物,从衣柜或抽屉拿走不合季节或者很少穿的衣物,拿出病人以前常穿的衣物。 (2)选择简单易穿的衣物,尽可能避免衣物有拉链、搭扣等。 (3)考虑病人以前的习惯及爱好。 (4)安全提示:避免穿高跟的鞋子、太长或太大的裙子或裤子,过大的袖子容易被家具或门把手挂住。 3、洗澡 (1)尽可能与原来习惯保持一致。 (2)事先准备好所用物品,如毛巾、香皂、洗发水、衣物等。 (3)在病人进浴室前调好水温,使病人感到平静、温和、有安全感。 (4)鼓励病人尽可能不要其他人的帮助,整个洗澡过程中要与病人进行交谈。 (5)检查皮肤上的疹子和划痕,干性皮肤可使用润肤露。 (6)安全提示:使用橡胶浴盆垫,橡胶座,防滑拖鞋,不要使用油类产品以免滑倒;将电器及剔须刀放在病人不容易拿到的地方;不要锁浴室的门。 4、牙齿护理 (1)准备牙刷并演示如何刷牙。 (2)如果病人不能刷牙并拒绝帮助,可准备口腔护理液清洗口腔。 5、上厕所 (1)在浴室门上贴一个彩色或明显的标识,以便病人容易发现。 (2)穿松软有弹性的裤子,以便病人处理。 (3)提示病人定时排便、排尿,并注意观察病人的表现,如坐立不安或焦急提示病人可能要排便,排尿。 (4)帮助病人有一个舒服的体位。如果病人排尿困难,可用流水声来诱导排尿。 (5)睡觉前2小时控制饮水量,在床边放置便盆可能有所帮助。 (6)对尿失禁病人可在床上放置尿布等。 6、睡眠 (1)尽可能减少午睡时间。 (2)餐后散步及少量运动有助于提高睡眠质量。 (3)睡眠环境应安静,灯光柔和(但不要完全黑暗),最好放一个床头灯。 (4)难以入睡时,可服用弱效的镇静药。 (5)安全提示:锁好通向外面的门、窗等。 7、活动 (1)了解病人患病前喜欢的各类活动,观察病人所能承受的活动,在保证安全的情况下,鼓励病人从事这些活动。 (2)有的病人常常会喜欢一些户外活动,如散步、骑车等。可以在看护者的陪同下适当地进行这些活动。
1994年11月5日,美国前总统里根写信对外公布他患上了老年痴呆症,这封信实际上他给所有美国人的告别信。我亲爱的同胞们: 近期获知,我和数百万美国人一样,将受老年痴呆症折磨。 得到这个消息后,南希和我必须做出决定:作为美国公民个体,我们应该保留这一隐私,还是将之公布于众? 南希曾为乳癌困扰,我也接受过癌症治疗。我们在公开这些事件过程中发现,我们能够以此提高公众的关注意识。我们为许多人因为我们而前往医院接受检查感到高兴。 我们的病症在早期就得到治疗,重返正常和健康生活。 现在,我们觉得很有必要把它和你们共享。通过打开心扉,我们希望这样能引起人们对老年痴呆症的更多关注。这么做可能会让人们更好的了解那些备受病症煎熬的家庭和个人。 现在,我感觉良好。我想要度过上帝在这个世界上留给我的余生,做我该做的事。我会继续和我深爱的南希和家人分享生活历程。我打算走到户外尽情享受生活,保持与朋友和我的支持者联络。 不幸的是,随着老年痴呆症病情恶化,整个家庭将承受巨大负担。我只希望,能有办法把南希从这种痛苦中解救出来。我相信,当最后期限来临时,南希会在你们的帮助下,坚定勇敢的面对。 最后,请让我对你们致谢。感谢美国人民给予我极大的荣誉,让我担任你们的总统。我主向我召唤时,无论那是什么,我将把对我们国家的深爱和无尽乐观留给它的未来。 现在,我开始了旅程,它将把我带向生命日落。我知道,美国永远会有一个灿烂的黎明。 谢谢你们,我的朋友们。愿上帝永远保佑你们。谨启 罗纳德.里根
郭起浩 编译何谓性生活?老年人性生活的实际情况如何?公共机构中的老年人性生活状况如何?本文试图对其中的某些问题给出解决方案。虽然“性”这个词指的是生理内容、尤其是性行为本身,但“性生活”则有着更宽泛的含义,它不仅包括生理、还有社会学和心理学上的意义。Ingram-Fogel认为“人之所以为人,之所以各具特色、无一相同,正是性生活在其中发挥了相当大的作用。它的影响深入每个人的人生。”Stuart和Sundeen将性生活定义为“一个完整的人的不可分割的部分”,并且说“在很大程度上,人类的性生活决定了我们是谁。它是个人的唯一性的不可分割因素”。性生活是一个人的性格和自我的重要部分。性的表达也是一项基本人权。对老年人性生活的谬见 一般而言,对于老年人的性和性生活,错误观点有三,人们往往会持有下述某一种。1.完全没有性生活Brogan声称“有一种普遍的社会观念,以为老人是或者应当是没有性欲的,并且错误地臆断只有年轻和美貌才会产生生理上的吸引”。许多年轻人很难相信老年人也有性的存在,这可能因为承认这一点就意味着接受他们的父母还有性欲这个事实,而后者是令人尴尬的。关于老年人的性生活,文献记载甚少。Booth研究过很多护士,发现护士当中也有许多人不相信七旬老人还有性要求。但是,有些群体已经认识到了这一点,比如,当前出版的一本性手册,名为“生活、爱和老龄”,它是专门写给老年人的。2.性生活是可笑的有许多生日贺卡都拿老年性生活当作取笑的对象。Bytheway发现关于老年人的滑稽贺卡和笑话都传递出这么一个信息,即老人不仅身体衰弱而且性行为很失败。3.性生活是可耻的Drench和Losee指出“如果一个老人偏离常规,敢于要求积极的性生活,就会被人们讥为荒唐(肮脏的老男人)”。可是,正如Griffiths指出的,“老年人因为害怕被视为淫荡、堕落,自己也不愿意用言辞表达自己的性感受,所以对老年人性生活的谬见深入人心”。老年人性生活的实际情况 许多老人甚至到了八九十岁时还保持有性活动。Kinsey和他的同事首创对男女性行为进行研究。可是他们的总体样本只包括了很少的老年人(在80岁以上的只有3名女性和2名男性)。Bretchneider和McCoy对加州退休老人福利院的健康居民作了研究,发现在80岁以上的老人中,62%的男性和30%的女性最近曾有过性交。而87%和男性和68%的女性曾有过某种形式的肉体性行为。Matthias等人调查了1216名洛杉矶的老人,发现将近30%的人在上个月曾有过性活动,67%的人对目前的性活动水平表示满意。Helgason研究了319名瑞典男性。其中在老年男性(70~80岁)中,有46%的人报告说每月至少有一次性高潮。在另一项研究中,Feilo和Warren报道了一名95岁的老年男性,他仍然和妓女保持着性关系。Duke大学做的一项纵向研究中,有15%的老年受试者其性活动甚至随着年龄而同步增加。Kaluger等人发现年轻时性生活积极、性欲旺盛的人,到年老时更可能保有积极的性生活。面对的问题一般来说,性活动随年龄增加而减少。原因可能和自然衰老有关、可能是医学上的,也可能是心理和社会原因。1.自然衰老因素自然衰老往往会导致进行性活动需要更长的时间。Masters和Johnson有如下表述:唤醒延迟,需要更多的生殖器刺激;阴茎强度和阴道润滑度下降;没有忍无可忍必须射精的感觉;性高潮越来越少。2.医学因素随年龄增加的医学原因包括:药物导致阳痿或者性欲缺乏;疾病(如糖尿病)导致阳痿;前列腺或子宫手术;物理障碍(比如导管或子宫托);关节炎或中风所致行动困难;身体形象改变(如乳房切除或者截肢以后);抑郁导致性趣丧失。3.心理和社会因素与衰老过程有关的心理社会问题包括:失去伴侣;缺乏私密性(如护理和福利院中);社会地位。公共机构中的性生活公共机构中、特别是精神病院里的住院病人的性活动是一个禁区。许多医院、康复机构、养老院和老年之家都忽视性活动这个议题。Kaas报告说“护理院里的老年人必须经常禁欲”。这可能是因为管理者对自身以及老年人性生活的无知、误解和偏见。Ehrenfeld发现老年机构中的许多职员报告说面对性场面感到窘迫、尴尬和无助,甚至是反对和排斥。Ehrenfeld等人研究过几个痴呆疗养院里的一些特殊事件以及职员对此的处理方式。研究将这些事件分成:爱和关心,浪漫和色欲。在爱和关心这个登记上,职员可以接受并支持住院病人的行为。对于“罗曼蒂克”时间,反映则要复杂一些,职员常常认为这种情况很滑稽,或者认为这是小孩子的胡闹。对于色欲则非常敌视,表现愤怒和厌恶。常有人担心滥性——尤其是性伙伴之一据信比较脆弱时。病人亲戚的看法也不尽相同。如果一个女人在行房时采取主动,她的亲戚必然会不安和愤怒,要求职员保护好她。McCartney等人还注意了护理院里员工对老人的态度。手淫、尤其是公然手淫会招致最强烈的反对。可是,对于精神病人的配对却持一种家长式的态度。他们发现,对住院病人的身体和情感需要,太缺乏关心了。一对病人之间也许不能做到完全理解、十分融洽,但也未见得就是滥性。如果一对病人不是存在认知缺陷的话,对他们应当持更开明的态度。解决性问题的方法首先,要详细记录病史、进行身体检查,以排除产生性问题的医学原因,这很重要。如果有,就应当对症处理、区别对待:1.对于女性阴道干涩,可采用雌激素乳膏、阴道栓剂、荷尔蒙替代疗法和润滑剂。2.小便失禁,有时可以采用间歇性插管解决。留置导管并不妨碍女性性交。3.对于男性阳痿,可以服用伟哥。伟哥研究涉及的甚至有87岁的高龄男性。65岁以上男性的伟哥清除率下降,自由血浆浓度也比年轻受试高出40%。4.假如男性应用留置导管,则采用阴茎套或者耻骨上插管仍可行性交。人们常常质疑性交——特别是心脏病后性交是否合适的问题。性交所需精力,少则如擦鞋熨衣,激烈点则相当于打一场高尔夫球、给园子松土或者整理床铺。保持适度可以降低风险。对于心理和社会问题,和医生进行直接的讨论非常重要。Byers和Johnson都发现坦率、知识和真诚可以鼓励老年人谈论他们的性问题。专业人士应当告诉大众,性对于个人是有益的,通过手淫达到性高潮可以缓解焦虑、促进健康。人们也可能需要没有性交的性接触。性生活中的情趣并不随年龄改变。并且,专业人士对老年人中出现的性行为变异和同性恋现象,应该象对待其他年龄段的人一样,保持客观的态度,这一点也不可小视。在公共机构中,应该对专业护理人员进行教育。Hillman和Stricker研究过文献,发现“教育干预策略可以有效增加知识,产生宽容态度”。假如护理者普遍认可住院病人仍然可以有性思维和欲求,他们就会宽容地允许病人表达这种欲望。应该鼓励护理人员更开放地对待病人的性取向(比如同性恋)——即使这不同于他们自己。避免对性的隔离,允许社交。Kaas推介改变对性伴侣造访的限制。Roberts建议提供双人房间,采用可以从房间里锁上的房门。老年人常常只能在梳洗时得到唯一的身体接触。这种接触往往是有益健康的。Grigg建议提供头发护理、按摩和芳香疗法,因为这些方式既可以被接受,也能产生安乐感。Ehrenfeld等人指出职员们发现集体讨论很有帮助,特别是当和病人的亲戚产生摩擦或者怀疑有滥性时。在职员和监管人之间进行开放讨论,可以防止将不当行为强加于病人或者家长式行为的产生。
阿尔茨海默病(AD)是一种隐匿起病进行性发展的神经系统退行性疾病,以显著的记忆障碍和其它认知功能损害为主要表现,是老年期痴呆的主要类型,是老年认知衰退的主要病因。在美国,每年用于AD患者的照料费用是脑卒中患者的3倍。我国针对AD患病率和发病率的多个社区大样本流行病学调查发现我国不是AD的低发区,65岁以上老人中痴呆的患病率达到4.30%~7.30%,其中AD占47%~77%。行为障碍是造成照料者负担的重要原因。AD的非认知症状,如焦虑, 抑郁,精神异常和睡眠障碍, 给病人和家庭带来的困扰甚于认知障碍。这些非认知症状对于病人和照料者都是严重的应激源,是家属电话咨询或门诊诊的原因。非认知症状的恶化也容易吸引医生的注意力、给予积极治疗,这些非认知症状还赢得了研究人员的强烈关注。AD与老年期抑郁的关系是一个老生常谈的话题,由于这种关系本身的复杂性,又是常谈常新的话题。老年期抑郁与AD一样,也是老年人的常见病,容易被误诊为痴呆。笔者年初遇到一例70岁、初中文化的老人,以渐进的记忆下降为主诉就诊于“记忆障碍门诊”,简明精神状态量表(MMSE)只有16分(满分30分、大于24分属认知功能正常),首先怀疑是AD,但随身带老的头颅MRI检查,发现并没有海马和全脑的萎缩,再进一步询问有无情绪问题,陪同的女儿诉说了复杂的家庭纠纷,患者在一旁默默垂泪,回头分析MMSE得分比较低是因为部分题目因患者精神迟缓淡漠拒绝回答而打了0分,故诊断为抑郁症,经SSRI药物治疗明显好转,3个月后复测MMSE为27分。当然,不是每个患者的MMSE得分都受到不良情绪的“污染”而不准确,狄龙(Dillon)调查老年记忆门诊的就诊者,将抑郁分为4种类型,严重抑郁障碍、心境恶劣、亚临床抑郁和AD引起的抑郁,其中严重抑郁障碍约占30%。笔者比较伴与不伴严重抑郁的两组遗忘型轻度认知损害患者的神经心理特点,发现两组最明显的差别是反映注意功能的数字广度(顺背)、文字阅读速度、语言流利性等表现的不同,即抑郁情绪使遗忘型轻度认知损害患者的注意能力减退更严重。 并非每个病人能够非黑即白、一清二楚地明确是AD还是抑郁症,因为抑郁和AD并不总是泾渭分明的,二者不仅常常共存,而且有相互作用。爱莫利(Emery)提出老年期抑郁、认知损害和AD组成互有交叉的联续谱,可分为五个类型:不伴认知损害的抑郁;伴认知损害的抑郁;不伴抑郁的AD;伴抑郁的AD;AD与抑郁独立共存。抑郁是否易引起AD?抑郁既可能是AD的前驱表现也可能是引起AD的危险因素。即使抑郁症状的发生距AD起病已超过10年,晚发抑郁对于AD的危险度相当于2个ApoEε4等位基因的危险度。AD是否易引起抑郁?约50% AD患者伴有不同程度的抑郁表现,其中重度抑郁的患病率是17%~29%。痴呆病人中重度抑郁所占的百分比比一般老年人口要高10倍。但内科病人发生抑郁的百分比与此类似。因此,痴呆作为老年人抑郁的原因是不肯定的。各种内科疾病与AD引起的抑郁的机理各不相同。AD伴发抑郁可能的危险因子包括以往抑郁史、抑郁家族史、痴呆起病早、女性等。抑郁病人的认知损害是否可逆?大约35%老年抑郁患者具有认知损害。以往曾将抑郁病人的认知损害(抑郁性痴呆)称为“假性痴呆”或“可逆性痴呆”。随着研究的深入,发现伴认知损害的抑郁症的病因具异质性,结局各不相同。抑郁所致认知损害在抑郁消除后,小部分患者认知功能完全恢复,大部分患者认知功能仍然有障碍,其中部分患者认知损害程度符合痴呆的诊断标准;即使遗留认知损害较少的患者亦有大部分在短时间内认知功能恶化。伴与不伴抑郁的AD的差别:纵向研究提示抑郁的共存没有改变AD的自然病程,伴抑郁的AD病人比不伴抑郁的AD病人在兰斑、基底节、上缝核等部位有更多的神经纤维缠结。这些神经病理学发现提示伴抑郁的AD病人有两个神经解剖学系统受到影响:颞叶内侧结构(和胆碱能系统),影响认知;脑基底结构(和胺能系统),影响情绪。抑郁引起的认知损害与AD的认知损害的差别:抑郁老人的语言、记忆、视觉空间加工能力较AD患者的好。抑郁患者的学习与记忆损害模式、MRI反映的脑结构变化和亨廷顿病(Huntington病)的相似,而和AD的不同。轻度认知损害(MCI)被认为是介于正常衰老和AD之间的一种过渡状态,而主诉健忘(SMC)患者有主观的认知损害描述、没有客观的认知功能障碍,有一种说法认为SMC可能是抑郁症,我们最近比较了主诉健忘(SMC)和轻度认知损害(MCI)患者抑郁状况,采用流调用抑郁自评量表(CESD)、老年抑郁量表(GDS)和一系列神经心理测验进行评估76例SMC和138例遗忘型MCI,结果发现SMC和MCI两组的抑郁症状阳性率约30%,SMC组抑郁的发生率和严重度与MCI无显著差异,这说明健忘主诉大部分不是源于抑郁症,而有可能是MCI的早期表现。庞玛(Palmer)发表了一项很有趣的研究,在总数119例MCI中,有抑郁51例,无抑郁68例,经过治疗干预,随访1年后这些患者的表现,51例有抑郁的患者,28例仍然有抑郁,只有23例缓解了,而在68例无抑郁的患者中,16例出现了抑郁,52例仍然为无抑郁,这说明尽管抑郁是可治疗、能够逆转的疾病,但不是容易治“断根”的疾病,认知障碍与抑郁的关系象双胞胎一样密切,如果我们将MCI患者有无抑郁、抑郁治疗的效果作为“MCI向痴呆的转化”的一个重要影响因素进行进一步研究,也许可以揭开真相的一角。总之,老年期抑郁与认知障碍都是老年人的常见病,临床诊治必须两者兼顾、不可偏废。